Interview: Für mehr Personalstandards in den Krankenhäusern

Dr. Susanne Johna fordert: Fokus nicht auf Qualitätsmessung, sondern auf Qualitätsverbesserung richten

Die Bundesregierung hat eine Qualitätsoffensive für die Gesundheitsversorgung ausgerufen. Ohne das notwendige Personal wird diese verpuffen. Der MB-Landesverband Hessen unterstützt die Forderung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung nun in einer Resolution, der Fokus sollte jedoch nicht auf der Qualitätsmessung, sondern der Qualitätsverbesserung liegen und alle Sektoren des Gesundheitswesens einbeziehen. Die MBZ sprach mit der Vorsitzenden des Landesverbands, Dr. Susanne Johna, über diese Resolution.

Warum hat der MB-Landesverband Hessen eine Resolution zum Thema Qualität verfasst?

Dr. Susanne Johna: Das Qualitätsthema wird schon länger in der Gesundheitspolitik diskutiert, aber dieses Jahr wird es noch weitere Beschlüsse vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) dazu geben. Wir meinen, dass wir uns als Ärzte dazu äußern sollten, was wir als Qualität in der Medizin sehen. Das mag eine andere Einschätzung sein, als das, was vonseiten des G-BA kommt.

Eine gute Ergebnisqualität lässt sich nur bei guten Arbeitsbedingungen für alle Angestellten im Krankenhaus erreichen“. Ist dies richtig?

Johna: Eine gute Ergebnisqualität ist vorübergehend auch bei suboptimalen Arbeitsbedingungen denkbar – allerdings nicht dauerhaft.

Was ist schlecht an der Qualitätsoffensive der Bundesregierung und was ist gut?

Johna: Prinzipiell ist gut, dass man sich Gedanken über das Thema Qualität macht. Tatsächlich glaube ich, dass die Qualität der Gesundheitsversorgung verbesserungswürdig ist, denn sie hat sich durch die massiven ökonomischen Einflüsse in den letzten zehn Jahren verschlechtert. So hat die Einführung des DRG-Systems zu einer Mengenausweitung geführt, die für die Patienten nicht immer hilfreich ist.

In der Resolution fordern Sie die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidung als wichtigen Qualitätsparameter stärker in den Fokus zu stellen. Wie kann das gelingen?

Johna: Die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidung sollte eigentlich vorhanden sein. Sie ist nach der Berufsordnung Grundvoraussetzung für ärztliches Handeln. Nichtsdestotrotz fühlen sich Ärzte oft durch ökonomische Vorgaben unter Druck gesetzt – selbst dann, wenn keine Zielvereinbarungen schriftlich bestehen. Man sollte also die Indikationsqualität in den Fokus nehmen und zum Beispiel durch Peer-Review-Verfahren überprüfen.

Grundvoraussetzung für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung ist eine Definition von abteilungsspezifischen Strukturen. Droht dafür nicht auch schon eine Überbürokratisierung?

Johna: Nein, das glaube ich nicht. Wenn die Länder sich immer mehr aus der Krankenhausplanung und damit auch aus der Planung von Strukturvorgaben he­rausziehen, besteht die Gefahr, dass einige Bereiche in Krankenhäusern weniger gut ausgestattet werden, sowohl technisch-strukturell als auch personell-strukturell. Wenn wir der Meinung sind, dass Personalmindeststandards für manche Indikationen richtig sind, zum Beispiel in der Frühchen- oder in der Schlaganfallversorgung, dann leuchtet mir nicht ein, warum wir glauben, dass das bei anderen Krankheiten keine Rolle spielen soll.

Die Qualität der ärztlichen Weiterbildung ist nur durch ausreichende Zeitkontingente der Weiterbilder sicherzustellen. Wie soll das bezahlt werden?

Johna: Die Frage müsste eher lauten: Können wir es uns leisten, unsere jungen Kolleginnen und Kollegen nicht optimal weiterzubilden? Dadurch, dass wir keine Personalmindeststandards in den Kliniken haben, haben wir sowohl Kliniken, in denen eine ausreichende oder gute Personaldecke vorhanden ist, als auch Kliniken, in denen das nicht der Fall ist. In den letzteren ist Weiterbildung besonders schwer durchzuführen. Denkbar wäre, klarer zu fassen, welches Zeitkontingent für Weiterbildung eingeplant werden muss.

Das fehlt aus Ihrer Sicht?

Johna: Theoretisch müsste es zwar in den DRGs eingerechnet sein, es wird aber nicht speziell ausgewiesen. Und selbst wenn eine Fallpauschale üblicherweise mit einem gewissen Zeitkontingent an Weiterbildung erlöst wird, stehen all jene Häuser deutlich besser da, die nicht weiterbilden, sondern nur mit Fachärzten Leistung erbringen.

Was halten Sie von einer Weiterbildungszulage für Krankenhäuser?

Johna: Eine Weiterbildungszulage zu den DRGs wäre denkbar, so wie es bereits Zulagen für die Notfallversorgung gibt. Denkbar wären auch Abschläge für Kliniken, die nicht weiterbilden. Auch eine Bewusstseinsänderung ist notwendig: Kolleginnen und Kollegen in der Weiterbildung sind wichtig und Weiterbildung sollte nicht nur nebenher stattfinden – sozusagen per Zufall bei der ärztlichen Arbeit.

Viele meinen, die Zeit zur Qualitätsmessung fehle bei der Zeit am Patienten. Das kann nerven …

Johna: Ich glaube gar nicht so sehr, dass eine Qualitätsmessung selbst notwendig ist. Der Wunsch, Qualität zu messen, kommt von den Ökonomen und Statistikern, die aus der Zahlenwelt kommen und Schwierigkeiten haben, die Erlebniswelt der praktischen Medizin zu fassen. Ich glaube, dass die Qualität sich in den allermeisten Fällen allein aus der intrinsischen Motivation der Handelnden ergeben wird, wenn die Grundvoraussetzungen stimmen. Die Messung kann immer nur Hinweise geben und jede Messung hat ein Problem. Ich habe immer einen wahren Wert und einen Messfehler. Dabei gibt es systematische und zufällige Fehler. Daher lassen sich gerade seltene Ereignisse oder kleine Abteilungen nur sehr schlecht abbilden. Zudem wird auf die Ergebnisqualität fokussiert. Die sagt aber wenig aus über den Behandlungsprozess, die Prozess- und Indikationsqualität.

Welche Schlussfolgerungen sind daraus zu ziehen?

Johna: Letztendlich sollte der Fokus nicht auf der Qualitätsmessung, sondern auf der Qualitätsverbesserung liegen. Diese erreiche ich viel schneller, indem ich Personalmindeststandards sowie Strukturvorgaben gebe. So bringe ich Qualität in die Patientenversorgung. Es gibt genug Studien, die ganz klar belegen, dass bei schlechterer Personalbesetzung oder bei zu hoher Bettenauslastung auf Station Fehler häufiger passieren. Außerdem geht es um gutes Risikomanagement in den Kliniken.

Wird mit dem Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen ­(IQTiG) alles besser?

Johna: Ich glaube nicht, dass wir wirklich durch das IQTiG das erreichen, was vielleicht ursprünglich gedacht war, nämlich die Qualität in den Kliniken zu verbessern oder die Kliniken, die wirklich durchschnittlich keine gute Qualität liefern, zu verbessern. Genauso gut könnte man ein Kind, das den Klassendurchschnitt nicht erreicht, bestrafen, statt ihm Nachhilfe zu geben. Bestrafe ich das Kind, dann ist eigentlich auch mein Ziel ein anderes. Das Ziel ist dann nicht, das Kind zu besseren Leistungen zu befähigen. Das Ziel ist vielmehr, dass das Kind die Klasse wiederholt oder gar die Schule verlässt. Mit anderen Worten: Das Krankenhaus soll geschlossen werden. Ich fürchte, dies ist das eigentliche Ziel.

Dr. Christof Veit, Leiter des IQTIG, sagte gegenüber der MBZ, dies würde nur sehr wenige Krankenhäuser treffen und die wären dann wirklich die schlechteren …

Johna: Das ist eine mathematische Frage, ob dies mit justiziablen Qualitätskriterien zu meistern ist. Ich bezweifle das, weil die Risikoadjustierung unzureichend sein wird. Diese ist keine exakte mathematische Wissenschaft. Schon allein aufgrund unzureichender Risikoadjustierung wird man nicht zu justiziablen Kriterien kommen.

Nun gibt es ja tatsächlich Krankenhäuser, die eine schlechte Patientenversorgung oft gepaart mit einer schlechten Weiterbildung umsetzen. Wie sollte damit umgegangen werden?

Johna: Gerät ein Krankenhaus in den Fokus, dann macht es Sinn zu prüfen, wo das Problem liegt. Das heißt für mich, ein Peer-Review durchführen, damit Ärzte vom gleichen Fachgebiet auf Augenhöhe mitei­nan­der sprechen und die Akten auf Probleme hin analysieren. Wir wissen aus der Risikoanalyse, dass Probleme sehr häufig Schnittstellen- und Kom­mu­nikationspro­bleme sind. Es macht meist Sinn hier anzusetzen. Von einem Peer-Review profitieren alle. Dadurch lassen sich auch Strukturen verbessern.

Sie selbst haben Gesundheitsökonomie studiert und sind Oberärztin für Krankenhaushygiene. In letzter Zeit war ja auch immer die Diskussion um Händewaschen und -desinfektion ...

Johna: Es geht üblicherweise nicht ums Händewaschen, sondern um Händedesinfektion. Diese dauert 30 Sekunden pro Indikation. Wenn dies unzureichend durchgeführt wird, wird die notwendige Zeit nicht in die Fallpauschalen eingepreist. Hier kann ich entweder wieder messen und prüfen, wie viele Liter Desinfektionsmittel welche Abteilung pro Patiententag verbraucht. Das führt zu einem möglicherweise trügerischen Gefühl, man wäre ganz gut, wenn die Zahlen gut sind. Man könnte aber auch vermuten, dass die Desinfektionsmittel nicht immer sachgerecht eingesetzt werden. Letztendlich benötige ich wieder die Beobachtung vor Ort. Das bedingt einen gewissen personellen Zeitaufwand. Der ökonomische Aspekt ist also nicht nur ein finanziell-ökonomischer, sondern auch ein zeitökonomischer und volkswirtschaftlicher. Mitunter sparen wir volkswirtschaftlich, wenn wir etwas mehr Geld in eine gute Krankenversorgung und gute Prävention investieren.

Wie geht es aus Ihrer Sicht weiter?

Johna: Ich fürchte, es werden Vorgaben kommen, die ärztliche Arbeitszeit und Zeit anderer Berufsgruppen binden. Es wird Dokumentation gefordert, die per se keine Qualitätsverbesserung bringt. Dies wird in einer Statistik enden mit vielen juristischen Streitereien, die dann wieder Juristen und Geld und Ressourcen binden. Der G-BA hat für 2016 einen Haushaltsplan von 41 Millionen Euro. Man müsste offenlegen, wie viel Zeit uns die Qualitätsmessung kostet, die ja schließlich bei der Patientenversorgung verloren geht. Wir müssen überlegen, ob wir mit diesem Geld die Ziele erreichen – oder es besser direkt dem Gesundheitswesen zur Versorgung der Patienten zur Verfügung stellen.

Betroffen sind dabei nicht nur die Krankenhäuser ...

Johna: Das Thema der sektor­übergreifenden Versorgung fehlt in der laufenden Diskussion. Die Patienten würden zweifellos davon profitieren. Kliniken und niedergelassener Bereich können sich gut vernetzen. Das sieht man an zahlreichen Beispielen wie dem Trauma-Netzwerk. Diese Initiative kommt ausschließlich aus dem ärztlichen Bereich und funktioniert hervorragend. Das gilt teilweise auch in onkologischen Netzen mit ihren Tumorbords und ähnlichem. Wir haben in Hessen einige spezielle Konzepte. So etwas kann funktionieren – und die Patienten profitieren davon enorm, weil es keine Behandlungsbrüche gibt und Kommunikations-, sowie Informationsverluste minimiert werden.

Wie kann man dies weiter nach vorne bringen?

Johna: Man könnte Kliniken und niedergelassene Kollegen, die bereit sind, in solchen Bereichen aktiv zu sein, finanziell unterstützen. In vielen Krankenhausplanungen der Länder sind solche Zuschüsse für besondere Leistungen möglich. Man könnte auch für gewisse Bereiche den Einstieg beispielsweise als Strukturvorgabe fordern. Es gibt viele Möglichkeiten, auch ohne den Fokus auf Qualitätsmessung zu setzen, die Qualität zu verbessern.

Vielen Dank für das Gespräch.

Autor: lure
Quelle: MBZ online

Weitere Infos: Zur Resolution des MB-Landesverbands Hessen

 

 

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